______________________________

(наименование предприятия

______________________________

и ведомства)

Наряд-допуск № ___________

Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В

1. Крановщику ______________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(тип крана, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ___________________________________________________

(организация, выделившая кран)

3. На участке _______________________________________________________________

(организация, которой выдан кран, место

___________________________________________________________________________

производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи _________________________________________

5. Условия работы ___________________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии

___________________________________________________________________________

электропередачи, наименьшее допускаемое при работе крана расстояние

___________________________________________________________________________

по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей крана,

___________________________________________________________________________

способ перемещения груза и другие меры безопасности)

6. Условия передвижения крана _______________________________________________

(положение стрелы

___________________________________________________________________________

и другие меры безопасности)

7. Начало работы ________ ч _______ мин « _____ » ___________________ 20 ____ г.

8. Конец работы ________ ч _______ мин « _____ » ____________________ 20 ____ г.

9. Ответственный за безопасное производство работ ______________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

дата и номер приказа о назначении)

10. Стропальщик ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

11. Разрешение на работу крана в охранной зоне _________________________________

___________________________________________________________________________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) ___________________________________

___________________________________________________________________________

(организация, подпись)

13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ ___________________________

14. Инструктаж получил крановщик ____________________________________________

(подпись)

« ___ »________________ 20 ___ г.

Примечания. 1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый выдается крановщику, второй хранится у производителя работ.

2. Пункт 11 заполняется в случае работы крана в охранной зоне линии электропередачи.

3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них.

4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ кранами.